Casus 6: niet lekker en diarree

Je werkt op een interne verpleegafdeling in het ziekenhuis. Mevrouw Koludro, 64 jaar, heb je vanochtend opgenomen. Je komt de zaal op lopen waar mevrouw Koludro ligt opgenomen en hebt toch geen prettig gevoel. Ze ligt al een uur op haar zij in bed met de ogen dicht. Je onderbuik gevoel zegt dat er iets niet pluis is…


Stap 1: informatie verzamelen

Zij is drie maanden terug gediagnosticeerd met een hypofyse adenoom, waaraan zij is geopereerd. De adenoom is verwijderd. Zij is bekend met diabetes type 2; daarvoor gebruikt zij metformine 1 dd. 500 mg. Verder is zij gezond en vitaal. Zij woont zelfstandig met haar echtgenoot thuis. Zij is niet werkzaam, maar fietst en wandelt geregeld. Zij geeft aan dat zij zich al sinds de operatie voor het adenoom niet echt lekker voelt.

Mevrouw Koludro is vanmorgen opgenomen vanuit de spoedeisende hulp met buikgriep en maar niet opknappen. Zij heeft sinds 2 dagen diarree, wel 8 keer per dag. Ze voelt zich ontzettend slap en kan bijna niets meer eten van ellende. Zij heeft een lopend gemengd infuus om het vocht op peil te houden. Verder is er geen beleid gestart. Er wordt lab afgenomen op verschillende waardes.

Je weet dat mevrouw bekend is met diabetes. Je meet de glucose: 6.4 nmol/L.

Stap 2: klinische probleemstelling

Mw. voelt zich erg beroerd en je vindt haar niet helemaal adequaat in haar handelen en spreken, zij blijft diarree houden en je hebt een niet-pluis gevoel.

Stap 3: aanvullend onderzoek

Is er nog meer informatie nodig?

Je meet de vitale waarden:
Bloeddruk: 96/57 mmHg
Pols: 81 per minuut
Temperatuur: 38.2 C
Ademhalingsfrequentie: 18 per minuut
Saturatie: 96%

Wat vindt je van deze waarden?
De bloeddruk is aan de lage kant. Je weet niet of zij daar bekend mee is. Mevrouw geeft aan dat zij dat zelf ook niet weet.

Diarree:
Zij heeft al 2 dagen lang diarree. Dat kan een reden zijn dat zij te veel vocht heeft verloren. Dat kan een oorzaak zijn voor een lage bloeddruk.
De kweek op de SEH geeft aan dat mevrouw ziek is geworden van een voedselvergiftiging. Zij heeft er echter wel langer dan gebruikelijk last van. Haar echtgenoot had dezelfde klachten, maar had maar een halve dag last van diarree.
De arts heeft het Natrium gehalte in het bloed bepaald: 136 mmol/L. Is deze waarde goed?

Je zoekt op dat dat binnen de normaalrange van 135 – 145 mmol/L is, dus het Natrium is prima op peil. Het feit dat zij wat minder adequaat is ligt hoogstwaarschijnlijk dus niet aan het Natrium.

Niet lekker:
Zij heeft geen uitval aan één kant van het lichaam. Zij heeft ook geen hoofdpijnklachten. Mevrouw gaf aan dat zij zich al een paar maanden niet lekker voelt. Eigenlijk al sinds de hypofyse operatie. Dat is nu 3 maanden geleden.
Het kan zijn dat zij langer de tijd nodig heeft om te herstellen van de anesthesie van de operatie, maar kunnen andere dingen ook invloed hebben?

Wat weet je van de hypofyse? En van een operatie aan de hypofyse?

Hypofyseadenoom: een hypofyseadenoom is een goedaardig gezwel aan de hypofyse. De hypofyse zelf is een hormoon producerende klier in de hersenen.
Een hypofyse adenoom wordt meestal opgemerkt door hoofdpijnklachten en gezichtsveldverandering. Een hypofyseadenoom kan er ook voor zorgen dat de hormonen die de hypofyse aanmaakt (onder andere ACTH voor cortisol aanmaak en TSH voor schildklierhormoonaanmaak) ontregeld raken. Operatieve verwijdering kan er ook voor zorgen dat er uitval is van deze hormonen (hypopituarisme), met alle gevolgen van dien.

Een tekort aan schildklierhormoon heet hypothyreoïdie en kan opgemerkt worden door vermoeidheid, trage stofwisseling, aankomen in gewicht, een trage stoelgang.
Een tekort aan cortisol (stresshormoon) kan opgemerkt worden door lage bloeddruk, duizeligheid, buikpijn, misselijkheid, moeheid, algehele malaise en gewichtsverlies. Een ernstig tekort aan cortisol kan acuut leiden tot bewustzijnsverlies en uiteindelijk de dood.

De oorzaak voor het niet lekker zijn (al geruime tijd), het maar niet opknappen en het minder adequaat zijn zou hier kunnen liggen…

Je belt de arts en geeft je bevindingen door: de vitale waarden, het minder helder zijn en het feit dat zij aangeeft al langere tijd niet lekker te zijn. Voor de zekerheid benoem je haar operatie van drie maanden terug nog eens.

De arts besluit daarop verschillende op verschillende hormonen te testen, die te maken kunnen hebben met een hormoontekort door de hypofyse.

De uitslagen zijn als volgt:
Cortisol   35 nmol/L (normaalwaarde tussen de 200 – 600 nmol/L, verschillend per laboratorium)
TSH   0.01 mU/L (normaalwaarde tussen de 0,4  en 4,0 mU/L)
Vrij T4   8.1 pmol/L (normaalwaarde tussen de 10 – 24 pmol/L)

Wanneer je de normaalwaarden van deze hormonen bekijkt zie je dat het de hormoonhuishouding niet helemaal goed is. Zij heeft een tekort aan de hormonen cortisol, TSH en vrij T4. Wat betekent dit?


Stap 4: klinisch beleid

De arts belt je op en vraagt je om mevrouw wegens het cortisol tekort via het infuus Hydrocortison 100 mg te geven. Daarnaast start zij met drie maal daags Hydrocortison: om 8:00 uur 10 mg, om 12:00 uur 5 mg en om 17:00 5 mg.

Het TSH is ook verlaagd, maar dat had de arts verwacht na een hypofyseadenoom operatie. Het hormoon wordt niet meer aangemaakt door de hypofyse. Maar dat maakt dat de schildklier ook niet meer wordt aangestuurd en te weinig hormoon (vrij T4) produceert. Om dat tekort aan te vullen start zij morgenvroeg met 1 maal daags 50 mcg Thyrax.

De diarree wordt vandaag nog aangekeken. De voedselvergiftiging moet in principe vanzelf overgaan. De extra hydrocortison kan helpen om het herstel te bevorderen. Wanneer de diarree niet verminderd mag zij Loperamide gebruiken.

Stap 5: klinisch verloop

Wat kan je verwachten wanneer je bovenstaand beleid hebt ingezet?

Het hydrocortison infuus zorgt voor een direct verhoging van het Cortisol gehalte en dat is belangrijk. Je verwacht dat zij zich snel beter voelt: al binnen een half uur. Omdat haar bijnieren minder goed worden aangestuurd (wegens de hypofyse operatie) zal zij vanaf nu ook blijvend hydrocortison moeten slikken in tabletvorm om een ernstig tekort in het vervolg te voorkomen.

Het starten van de Thyrax kan de eerste dagen zorgen voor een opgejaagd gevoel en hartkloppingen. Dat komt doordat de stofwisseling ‘op een hoger pitje’ komt. Deze klachten worden vaak minder na een aantal dagen. Mevrouw is niet bekend met een hartaandoening, waardoor deze dosering in principe veilig genomen kan worden.

Mevrouw voelt zich na een uur inderdaad al stukken beter en komt zelfs af en toe even in de stoel zitten. Zij voelt zich opknappen. De diarree verminderd in frequentie en is de dag daarna zelfs bijna verdwenen. De eetlust is verbeterd: mevrouw heeft in de avond een boterham gegeten. Alles lijkt erop dat mevrouw opknapt en dat het probleem met name in het cortisoltekort lag.

Mevrouw zou over aan maand bij de internist-endocrinoloog komen voor een controle na de operatie. Op dat moment zouden de bloedwaarden getest worden. Mevrouw had waarschijnlijk al een steeds lager cortisol gehalte sinds de operatie. De voedselvergiftiging heeft dit tekort verder doen verergeren.

Stap 6: evaluatie

Nu is het tijd om terug te kijken en te evalueren. Wat is er goed gegaan en wat kon er beter? Wat heb je ervan geleerd en kun je nu meenemen voor een volgende keer?