Casus 5: rectaal bloedverlies

Klinisch redeneren oefenen


Stap 1 – Oriëntatie op de situatie

Mw. (82 jaar) is opgenomen met rectaal bloedverlies. Sinds 4 maanden heeft zij progressief bloedverlies. Sinds een aantal dagen is de brijige ontlasting telkens vermengd met bloed en ligt soms in een plasje helderrood bloed. Mw. heeft in haar voorgeschiedenis poliepverwijdering in de dikke darm. Daarnaast heeft zij toen ook een deel van de darm laten verwijderen. Daarover verderop meer (probleem vaststellen). Mw. is daarnaast bekend met hypertensie.
Mw. voelt zich verder niet ziek, maar wel de hele dag door wat vermoeid. Mw. heeft bij opname een bloeddruk van 169/82, passende bij haar hypertensie. De overige controles laten ook geen bijzonderheden zien.
Het Hb gehalte in het bloed zou door het langdurig bloedverlies (te) laag kunnen zijn. Dat is bij mw. ook wel het geval met een Hb van 6,9 (normaalwaarden vrouw: 7,5 – 10,0). Mw. geeft aan sinds een maand een schrijnend gevoel te hebben bij het plassen.

Stap 2 – Klinische probleemstelling

Mevrouw heeft in 2012 een coloscopie gehad wegens rectaal bloeden. Er zijn toen poliepen verwijderd en mw. onderging toen ook een hemicolectomie. Bij deze ingreep wordt er een deel van de dikke darm verwijderd. Deze operatie wordt uitgevoerd wanneer de darm niet goed op medicatie reageert bij colitis of de ziekte van Crohn, maar ook bij dikkedarmkanker. Bij mw. was het zo dat er poliepen werden gevonden in haar dikke darm. Door familiaire aanleg van dikkedarmkanker, en een groot risico op het krijgen daarvan, is besloten preventief een stuk van de dikke darm te verwijderen.

Na rectaal bloedverlies zijn er in 2013, met behulp van een coloscopie, opnieuw poliepen gevonden. Deze zijn niet verwijderd i.v.m. de leeftijd van mevrouw. Door het extra hoge risico op eventuele complicaties  die kunnen ontstaan bij de operatie op deze leeftijd en het feit dat de poliepen niet acuut dodelijk zijn, is besloten de poliepen niet te verwijderen bij mevrouw.

Over rectaal bloedverlies

Divertikels Divertikels zijn uitstulpingen in de darmwand en hoeven geen klachten te geven. Een divertikel kan gaan bloeden en dat is meestal pijnloos. Het bloeden van een divertikel stopt in 80% van de gevallen vanzelf, maar de kans dat het bloeden terugkeert is 25%. Bij pijn in de buik kan er een complicatie zijn van de divertikels, zoals een ontsteking (diverticulitis).

Poliepen Poliepen in de darm kunnen gaan bloeden door bijvoorbeeld passerende feces. De kleur van het bloed hangt af van de plaats van de poliep. Bloedverlies door een poliep is bijna nooit hevig.

Hemmoroïden Aambeien zijn opgezwollen bloedvaatjes bij de anus en komt bij 1 op de drie Nederlanders voor. Niet iedereen met aambeien heeft klachten. Hemmoroïden kunnen helderrood bloed afgeven. Het kan ook het geval zijn dat er alleen bloedverlies op het toiletpapier te zien is, met name na het persen.

Ziekte van Crohn De ziekte van Crohn is een chronische ontsteking die mogelijk is in het gehele spijsverteringskanaal. Het meest bekend zijn de ontstekingssymptomen in de darm, terwijl de ontsteking ook kan opspelen in de mond, slokdarm of maag. Door de ontstekingen, die afgewisseld kunnen zijn met gezond weefsel, kunnen wondjes of zweertjes ontstaan die bloedingen kunnen veroorzaken. Ook kan de ontlasting dun zijn door littekenvorming in de darmwand.

Colitis Ulcerosa Bij colitis is er sprake van een chronische ontsteking van de dikke darm. De darm is in de gehele lengte ontstoken, maar beperkt zich alleen tot het slijmvlies. Bij colitis is de ontlasting zeer vaak diarree, met bloed en slijm daarbij.




Stap 3 – Aanvullend onderzoek

Omdat mw. aangeeft bloed bij de ontlasting te hebben, is afgesproken dat zij de ontlasting laat observeren op kleur, consistentie en frequentie. Daarom doet zij haar ontlasting op de po.  Door de kleur te kunnen zien, kan bekeken worden waar de bloeding ongeveer kan zitten. Helderrood bloed in de ontlasting kan bijvoorbeeld duiden om aambeien. Zeer donkere kleur bloed duidt op een hogere bloeding in het maag/darmstelsel. In principe kan gesteld worden dat hoe donkerder de kleur van het bloed, hoe hoger de bloedingsbron zit. Dunne ontlasting of diarree kan een symptoom zijn van de ziekte van Crohn of colitis. Verstopping kan een symptoom zijn van de ziekte van Crohn, omdat er een vernauwing in de darmen kan ontstaan door littekenvorming.

Stap 4 – Klinisch beleid

4 x daags de vitale functies controleren. Met name de bloeddruk en pols zijn van belang.

3 x daags Pijnscore vragen, omdat de verschillende oorzaken van rectaal bloedverlies met pijn gepaard kunnen gaan. Typische pijnklachten bij bijvoorbeeld colitis zijn heftige pijnklachten, met name links in de buik.

Coloscopie.

Urinesediment en urinekweek om een blaasontsteking te bevestigen of uit te sluiten.

Nagaan of mevrouw hulp nodig heeft bij bijvoorbeeld de ADL-zorg, i.v.m. vermoeidheid.

 

Stap 5 – Klinisch verloop

Coloscopie: Hiermee kan de bron van het bloedverlies gevonden worden.

Vitale functies controleren: De pols kan verhoogd zijn i.v.m. overcompensatie van de hart. De bloeddruk kan lager worden bij een verlies aan bloed, omdat de totale hoeveelheid te circuleren bloed minder wordt en dat de druk op de vaten verminderd.

Urinekweek/sediment: hieruit kan een blaasontsteking bevestigd worden. In dat geval zal mevrouw starten met antibiotica.