Casus 4 – thuiszorg wijkverpleegkundige mw. de Wit

Klinisch redeneren oefenen: casus ‘mevrouw de Wit’.



Let op: de situatie is uitgeschreven zoals een verpleegkundige het heeft meegemaakt. Onderstaande uitwerking is niet de enige (juiste).

Situatie: de volgende cliënt op je route is mevrouw de Wit, 80 jaar oud. Mevrouw de Wit woont alleen in haar appartement. Haar man is acht jaar geleden overleden. Eergisteren is zij gevallen in haar huis. Zij heeft daar geen zichtbare verwonding aan overgehouden. Wanneer je binnenkomt, merk je op dat ze nog in bed ligt. Normaal gesproken zit zij al in de woonkamer met een kopje koffie. Mevrouw de Wit geeft aan erg veel pijn te hebben en voelt zich niet lekker. Je hoort haar duidelijk en snel ademhalen. Ze is wel bij bewustzijn, maar je ziet aan haar gezicht dat ze veel pijn heeft.

Stap 1 – Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld

Je weet dat mevrouw eergisteren is gevallen in huis. Bij je ronde van gisteren was er niets met mevrouw aan de hand, zij had in ieder geval geen klachten.

Je klinische blik vertelt je dat je in ieder geval vindt dat zij er pijnlijker uitziet. Mevrouw geeft ook pijn aan, maar je weet nog niet waar de pijn precies zit.

Ook is de ademhaling versneld en duidelijk hoorbaar.

Stap 2 – Probleemstelling

Het probleem is dat mevrouw veel pijn heeft en snel en oppervlakkig ademt. Zij voelt zich algeheel niet lekker en is eergisteren gevallen in huis. Zij heeft geen zichtbare verwondingen opgelopen aan de val.

Stap 3 – Aanvullend onderzoek

Is er meer informatie nodig? Welke risico’s loopt mevrouw de Wit?

Je vraagt na welke pijn mevrouw de Wit ervaart: waar zit de pijn precies? Kan zij dat aanwijzen? Heeft zij pijn op de borst (hartinfarct)? Is de pijn continue aanwezig? Wordt de pijn erger bij ademhalen? Wordt de pijn erger bij bewegen?

De ademhaling van mevrouw is snel en oppervlakkig. Dat kan te maken hebben met pijn. Door de pijn kan het zijn dat mevrouw de Wit niet goed doorademt. Is zij misschien aan het hyperventileren of is er iets met het hart? Wat wil je nog meer weten? Voelt zij zich benauwd?

In de thuissituatie is er geen bloeddrukmeter of saturatiemeter die je kunt pakken. Je moet het dus met het handmatig tellen van de pols en het tellen en observeren van de ademhaling doen.

Je niet-pluis gevoel mag je zeker mee laten tellen. Je realiseert je dat je graag wilt overleggen met de huisarts. Hoe ga je die te woord staan?


Stap 4 – Beleid:

Je belt de huisarts en communiceert met hem via de SBAR methode (situation, background, action, result). Je geeft aan je wilt dat de huisarts snel bij mevrouw langs komt om haar te beoordelen. Dat gebeurt ook en de huisarts komt spoedig langs. Je blijft in de tussentijd mevrouw. Haar situatie verslechtert niet. De huisarts diagnosticeert een waarschijnlijke klaplong en stuurt mevrouw met de ambulance naar het ziekenhuis voor opname.