Casus 1: oudere in ziekenhuis

Klinisch redeneren oefenen




Casus ziekenhuis:
Dhr. Klater, 82 jaar, is opgenomen op jouw verpleegafdeling met een afwijkend bloedbeeld, waarschijnlijk hyponatriëmie. Dhr. is thuis gestruikeld en heeft 2 dagen op de grond gelegen voordat hij werd gevonden door een medewerker van de thuiszorg. Dhr. was vergeten zijn alarmbel bij zich te dragen en vergeet de laatste tijd wel vaker wat. Gelukkig heeft dhr. Klater niets gebroken en valt de pijn erg mee. Dhr. Klater is bekend met atriumfibrilleren, diabetes type 2 en hypertensie. Verder heeft hij in de voorgeschiedenis: cataract en diabetes mellitus type 2. Het medicatieoverzicht van dhr. bevat: 1 x daags metformine 500mg, 1 x daags sintrom zoals voorgeschreven door de trombosedienst, 1 x daags metoprolol 100mg. Dhr. ligt sinds vanmorgen op de afdeling. Het valt je op dat meneer Klater wat verward is en klaagt over duizeligheid.

Stap 1: informatie verzamelen

Dhr. is opgenomen met een afwijkend bloedbeeld. Dat betekent dat sommige waarden in het bloed afwijken (kijk voor hulp hierbij op bloedwaarde.nl). Dat kan van alles zijn, maar de dokters zijn er nog niet uit. Je kunt daarbij denken aan een laag Hb, een te hoog of te laag Kalium, Natrium of ander mineraal.
Dhr. gebruikt metformine voor zijn diabetes mellitus, sintrom (bloedverdunner) voor zijn atriumfibrilleren (ook wel boezemfibrilleren genoemd: snelle en onregelmatige samentrekking van de boezems) en metoprolol voor zijn hypertensie (hoge bloeddruk).

Stap 2: klinische probleemstelling

Het probleem is dat dhr. verward is en last heeft van duizeligheid.

Stap 3: aanvullend onderzoek

Is er nog meer informatie nodig?
Dhr. geeft aan duizelig te zijn. Is hij duizelig wanneer hij opstaat, of ook wanneer hij in rust is en op bed ligt?
Daarnaast is hij verward. Is hij onrustig? Kan hij zelf uit bed stappen? Is hij daardoor valgevaarlijk? Hoelang is hij al verward?

Je hebt nog geen actuele vitale functies gemeten en doet dat uiteraard.
Zijn controles zijn als volgt:
Bloeddruk: 101/62 mmHg
Pols: 81 per minuut
Temperatuur: 36.6 C
Ademhalingsfrequentie: 12 per minuut
Saturatie: 96%

Verwardheid

  • Dhr. is sinds de opname al wat verward. Hij is bekend met diabetes mellitus. Zijn laatste bloedsuikerspiegel was 5.6 mmol/L en dat was 2 uur geleden. Zijn bloedsuikerspiegel was sinds vanmorgen niet afwijkend. Het ligt dus niet in de lijn der verwachting dat hij een hypoglykemie heeft ontwikkeld en daardoor verward is.
  • Dhr. is opgenomen met een afwijkend bloedbeeld, waarschijnlijk hyponatriëmie. Je zoekt op wat hyponatriëmie precies is en wat je daarvan kunt verwachten.
    Daardoor weet je dat een hyponatriëmie wel in de lijn der verwachting ligt. Dhr. heeft 2 dagen op de grond gelegen en kon niet drinken. Je merkt op dat een symptoom van hyponatriëmie verwardheid en sufheid is. Dat kan overeen komen met je verpleegprobleem.
  • Verwardheid die plots optreedt kan te maken hebben met een delier. Je zoekt op wat een delier is en hoe je deze herkent. Je merkt op dat dhr. al sinds de opname verward is, maar weet niet hoe hij voor de opname was. Wel weet je wat de oorzaken van een delier zijn (ziekte of lichamelijke ontregeling, hogere leeftijd, andere omgeving) en beseft dat dhr. mogelijk een delier doormaakt.

Duizeligheid

  • Dhr. is sinds de opname al duizelig. Hij is bekend met diabetes mellitus. Zijn laatste bloedsuikerspiegel was 5.6 mmol/L en dat was 2 uur geleden. Zijn bloedsuikerspiegel was sinds vanmorgen niet afwijkend. Het ligt dus niet in de lijn der verwachting dat hij duizelig is bij een te lage glucosespiegel.
  • Dhr. is opgenomen met een afwijkend bloedbeeld, waarschijnlijk hyponatriëmie. Je zoekt op wat hyponatriëmie precies is en wat je daarvan kunt verwachten.
    Daardoor weet je dat een hyponatriëmie wel in de lijn der verwachting ligt. Dhr. heeft 2 dagen op de grond gelegen en kon niet drinken. Je merkt op dat een lage bloeddruk niet persé met de hyponatriëmie te maken heeft.
  • Dhr. gebruikt het medicijn metoprolol. Je zoekt op wat dit medicijn doet en komt erachter dat dit een bloeddrukverlager is dat dhr. gebruikt voor zijn hoge bloeddruk. Je hebt echter zijn bloeddruk gemeten en ziet dat deze laag is (101/62mmHg). Dat kan een verklaring zijn voor duizeligheid.

Stap 4: klinisch beleid

De arts stelt inderdaad hyponatriëmie vast. Dhr. krijgt daarvoor een infuus met NaCl 0,9%. Morgenvroeg wordt het natriumgehalte in het bloed van dhr. nogmaals bepaald door middel van het afnemen van bloed.

Verwardheid je observeert de verwardheid bij dhr. Je merkt op dat hij niet lichamelijk onrustig is. Wel weet dhr. af en toe niet waar hij is. Wanneer je vertelt dat hij in het ziekenhuis is, is hij goed corrigeerbaar. Je maakt een aantekening in zijn zorgplan en rapporteert je bevindingen. Daarnaast weet je dat er op dit moment geen groot risico is op vallen. Maar het feit dat hij eerder is gevallen (opnamereden!) en hij toch verward is, maakt dat je blijft observeren op onrust. Een goede keus is het regelmatig afnemen van een DOS-score. Ook vraag je de familie van dhr. om foto’s van thuis mee te nemen en regelmatig op bezoek te komen.

Duizeligheid bij duizeligheid is er een extra risico op vallen, met alle gevolgen van dien. Dat risico, plus het feit dat dhr. al wat ouder is en al eerder gevallen is (opnamereden!) maakt dat je hem verteld om verpleging te vragen wanneer hij gaat mobiliseren. In het zorgplan vermeld je deze interventie ook (mobiliseren onder begeleiding).
Daarnaast geef je de arts de controles door. De arts besluit daarop de dosis metoprolol te verlagen naar 50mg. De volgende gift zou hij morgenvroeg pas krijgen. Jij besluit zijn bloeddruk een uur na inname van de metoprolol te meten, zodat je weet wat deze dosis met zijn bloeddruk doet.

Stap 5: klinisch verloop

Wat kan je verwachten wanneer je bovenstaand beleid hebt ingezet?

Verwardheid door de observatie op zijn verwardheid verwacht je goed in kaart te krijgen of de verwardheid afneemt, toeneemt of hetzelfde blijft en op welke termijn (dezelfde dienst, dezelfde dag, over meerdere dagen).
Daarnaast verwacht je dat, nu de hyponatriëmie wordt behandeld, zijn eventuele oorzaak voor de verwardheid zal verdwijnen.

Duizeligheid door het minder toedienen van metoprolol verwacht je dat zijn bloeddruk minder laag zal zijn. Op de lange termijn moet er door de arts bekeken worden welke dosering het best bij dhr. past.

Stap 6: evaluatie

Nu is het tijd om terug te kijken en te evalueren. Wat is er goed gegaan en wat kon er beter? Wat heb je ervan geleerd en kun je nu meenemen voor een volgende keer?